Por favor llene el siguiente formulario, cuyo datos serán estrictamente confidenciales y junto con su Historia Médica será tomada como parte de su evaluación.

Datos Personales

	Apellidos:
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	Ciudad:
	País:
	ZP:
	Telf.: Habitación:
	Telf.: Celular:
	Sexo:	Masculino Femenino
	Edad:

Cuestionario

	1.- A que edad Usted se dió cuenta que comenzó con la Hiperhidrosis?
	2.- En su familia hay personas que la padezcan?
	3.- A que edad Usted comenzó a usar remedios para la Hiperhidrosis?
	4.- A que edad Usted consulta al médico por primera vez?
	5.- Acudió a un especialista (dermatólogo)?
	6.- Que le recomendó?
	7.- Cómo Usted se entera de esta enfermedad?
	8.- Cómo Usted conoce del Centro?
	9.- Qué tratamientos a utilizado?
	10.- Cuan efectivos han sido estos tratamientos?
	11.- Cómo la hiperhidrosis le ha afectado a Usted?
	12.- Qué tipo de hiperhidrosis sufre Usted (Pie, Mano, Axila)?
	11.- Comentarios y Preguntas

Aviso Importante

Estimado paciente si los datos que usted envía no están completos no será procesada su petición, recordándoles que los mismos son estrictamente confidenciales y no serán utilizados para ningún otro fin sino estadístico.

La C.A Clínica del Sudor es estrictamente marca y  obra de su presidente-fundador  en Venezuela : Dr Aristides Millán P. La cual esta legal y debidamente registrada y no puede ser utilizada por otra persona en Venezuela sin permisos de su presidente -fundador .

Por lo consiguiente NO tiene sucursales en ninguna otra parte del país sino en su domicilio actual que es la ciudad de Caracas, Centro Médico Loira C.A, pudiendo estatutariamente ser operativa en cualquier lugar del país solo por su presidente -fundador.

La C.A Clínica del Sudor NO trabaja con otro tipo de profesionales de las salud ( Médicos, Cosmetologos, etc.) si no los que su presidente -fundador tenga bien escoger para la correcta evaluación de su enfermedad y actuaran como interconsultantes.

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Nosotros no damos costes por la web ya que esto es antietico. Los costes de la consulta  favor llamar consultorio (0212) 4513501. L,M y V después de las 200  pm.

Costes de la Intervención : Departamento de Admisión del Centro Médico Loira.( después de la consulta).

Es muy importante recalcar que esta NO es una operación de cirugía plástica , cosmética ni reconstructiva ,  y solamente será realizada por cirujanos torácicos certificados y con experiencia reconocida en la misma según los cánones de grupos  médicos avalados mundialmente ; por lo consiguiente es reconocida y cubierta por las empresas aseguradoras internacionales y nacionalmente, como lo ha sido ya.

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